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耶魯醫學院副院長七問美國疫情:病例指數級增長何時到頭?

时间:2020年04月08日 18:59  稿件来源:澎湃新聞


資料圖。圖源:澎湃新聞

  1月20日,華盛頓州確認了美國第一例新冠肺炎COVID-19患者,短短2個月內確診病例就超過了23.5萬。欧若棋牌到3月17日,疫情已從華盛頓州、紐約和加利福尼亞的幾個孤立的集群蔓延到所有50個州和華盛頓特區。最新數據則顯示,美國這一全球確診新冠患者最多的國家,病例已超40萬,占全球確診患者的近三成。與COVID-19相關的死亡病例也已接近13000人。

  美國這一疫情中心未來形勢如何?當地時間4月6日,耶魯大學醫學院副院長、耶魯全球健康研究所主任、耶魯公共衛生學院微生物疾病流行病學教授Saad B. Omer,密歇根大學安娜堡分校傳染病學系內科學教授、《美國醫學會雜志》(JAMA)副主編Preeti Malani,埃默里大學醫學院傳染病學系、羅琳斯公共衛生學院休伯特全球健康系教授Carlos del Rio三位頂尖學者,針對美國的COVID-19疫情在《美國醫學會雜志》聯合發文。

欧若棋牌  他們表示,隨著社區傳播已穩固形成,美國的疫情進入了指數增長階段。欧若棋牌“美國的這一階段將持續到足夠多的易感人群因感染而具有免疫力,或者當局實施嚴格的公共衛生措施,或者這兩項條件都滿足了。”

  三位作者還著重提到了病死率的問題,“一個尚未回答的問題增加了疫情的不確定性,即病死率(CFR),也就是所有病例中死亡的百分比。”目前,全球死亡率報告為4.7%,但不同地區的死亡率差異很大,從意大利的10.8%到德國的0.7%。有多個因素影響病死率,包括對總病例數的可靠估計。

  作者們指出,在美國第一批140904例患者中,死亡率為1.7%;然而,考慮到分母即確診病例的不確定性,這還不是一個可靠的CFR估計。而未來幾周,美國激增的患者也將影響CFR。

  隨著COVID-19疫情在美國的蔓延,人們對這種疾病的整體了解也有所增加。然而,還需要更多的證據,尤其是在成功預防和治療感染方面的的公共衛生和臨床幹預措施。作者們指出,即使在疫情大流行期間,獲得嚴謹、可靠的數據也不會分散註意力,相反,它對於準確地衡量COVID-19的程度和嚴重性,以及評估應對措施的有效性至關重要。

  在這篇文章中,三位學者根據最新臨床信息重點探討了7個問題。

  1、關於新冠檢測:PCR檢測陰性代表什麽?

  目前正在使用幾種檢測來識別新冠病毒感染。這些檢測可分為兩大類:基於分子診斷/聚合酶鏈反應(PCR)的檢測和血清學檢測。在臨床中,基於PCR的檢測仍然是確診新冠病毒感染的主要方法。由於缺乏診斷COVID-19的參考標準,診斷檢測的敏感性和特異性尚不清楚。此外,不充分的采樣可能會降低測試靈敏度。

欧若棋牌  在一項針對5例患者的研究中,患者胸部CT結果符合COVID-19,但PCR檢測為陰性,後續測試則又呈陽性。作者們認為,這表明某些患者可能需要重復測試來自呼吸道多個采樣部位的樣本。

  他們認為,下呼吸道樣本(如小支氣管肺泡灌洗)可能比鼻咽拭子更敏感。因此,需要強調的是,根據臨床表現,陰性PCR結果並不排除COVID-19。而多種血清學檢測尚處於不同的開發階段。隨著血清學檢測的廣泛應用,將有可能確定患者是否存在假陰性PCR結果。

  2、患者會再次被感染嗎?

  來自中國和日本的報告顯示,一些PCR結果陰性的COVID-19患者出院後會因再次“復陽”入院。欧若棋牌作者們認為,根據現有的信息,尚不清楚這些是真正的再次感染,還是在最初出院時檢測呈假陰性。然而可供參考的是,其他一些冠狀病毒顯示出有再次感染的證據,但這種情況通常在初次感染治愈後幾個月或幾年內都不會發生。因此,這些不太可能是真正的再感染病例。

  作者們認為,來自中國一項恒河猴的試驗證據可能會令人安心,在首次攻毒和清除新冠病毒後,研究團隊對恒河猴再次攻毒,但這些恒河猴未被感染。他們認為,雖然關於再次感染的證據仍在變化,但目前的數據和以往經驗並不支持這一假設。

  3、免疫能持續多久?

  目前,沒有和新冠病毒相關的有效免疫保護。然而,在中國的一項包括82例確診病例和58例疑似病例的研究中,IgM檢測的中位時間為5天(四分位範圍內,3-6天),IgG檢測的中位時間則為癥狀出現後14天(四分位範圍內,10-18天)。鑒於這次暴發目前只有幾個月的時間,所以還沒有關於長期免疫反應的數據。

  此前來自SARS的數據則表明,IgG和中和抗體的滴度在感染後4個月達到峰值,隨後在感染至少3年後下降。

  4、每個人都應該在公共場合戴口罩嗎?

  美國疾控中心(CDC)目前的指導方針不建議健康人常規使用醫用口罩,建議僅限醫護人員和COVID-19患者使用。然而,這個指導方針可能會被修改。作者們認為,無論如何,政策的任何改變都應該優先考慮醫護人員的口罩供應。還應優先考慮其他有接觸風險的人,如急救人員等。

  他們提到,由於目前口罩短缺,社區中的許多人已經開始為自己和醫護人員縫制口罩。適合的N95口罩是醫護人員首選的醫療口罩;然而,美國的供應非常有限。他們認為,有癥狀的人也建議戴醫用口罩,以防止他們傳播病毒。

  目前一些決策層認為不需要全民佩戴口罩,支持這些建議的理由來自一些研究,這些研究發現口罩在保護健康個人免受流感感染方面效果有限。作者們同樣提到,來自流感研究的證據可能與COVID-19無關。例如,在一項系統性的綜述即認為,口罩,特別是與洗手等其他措施結合使用,可以有效預防SARS-CoV感染。

  此外,作者們認為,隨著新冠病毒感染者發病前傳播的證據越來越多,在有傳播風險的人群中使用口罩可能有價值。

  5、新冠病毒如何傳播?

  目前的證據表明,新冠病毒主要是通過飛沫(5-10μm大小的微粒)傳播。當感染者在咳嗽、打噴嚏和說話時產生含有病毒顆粒的飛沫時,就會發生人與人之間的傳播。這些飛沫會落在另一個人的呼吸道粘膜或結膜上,通常在6英尺(1.8米)範圍內,但可能更遠。這些飛沫也可以附著在固定的或可移動的物體上,當接觸到這些汙染物時,它們可以轉移到另一個人身上。

  病毒在物體表面的存活一直是一個重要的討論話題。雖然數據很少,但現有證據表明,這種病毒在室溫下可以在無生命的表面保持傳染性長達9天。在溫度高於30℃時,這一時間較短。

  不過,清潔和消毒在減少表面汙染方面是有效的,這強調了高接觸區域清潔消毒的重要性。

  另外,在顆粒小於5μm時,在一些特定的情況下也可以發生溶膠傳播,例如氣管插管、支氣管鏡檢查、吸痰,或者拆除病人呼吸機等情況下。心肺復蘇也是另一個重要的氣溶膠產生的過程。

  在最近一項對COVID-19患者房間的環境采樣研究中,許多常用物品以及空氣樣本都有病毒汙染的證據。考慮到一些可能性,公共衛生機構(包括美國疾控中心)建議在涉及COVID-19患者的情況下采取空氣傳播預防措施。

  6、什麽時候可以取消社交距離措施?

  隨著美國COVID-19患者數量和死亡人數的指數級增長,一些行政轄區已經實施了社交距離措施。建模和實證研究表明,社會距離措施有助於減少感染的總人數,並有助於在較長時間內分散病例,從而使衛生系統能夠更好地管理新增患者的激增。

  作者們同時提到,然而,長期的社會疏離會對身心健康和經濟產生不利影響。

  他們認為,一些變化可能有助於放寬限制:首先,開展一項積極的檢測計劃,以確定無癥狀和輕度病例,並結合接觸者追蹤和早期隔離,以及接觸者隔離。其次,必須把重點放在減少家庭內部的傳播上。在武漢,大多數傳播發生在家庭內部。盡管美國疾控中心發布了預防家庭傳播的指導方針,但沒有充分強調讓感染者始終戴口罩的重要性。第三,即使只將重癥監護病房的住院時間縮短20%至30%,也會對衛生系統的超負荷產生緩解。

  7、什麽時候可以獲得疫苗?

  控制這一大流行的最終戰略將取決於針對新冠病毒的安全有效的疫苗。然而,目前只有3種候選疫苗處於一期人體試驗:一種信使RNA疫苗和兩種基於腺病毒載體的疫苗。疫苗供應的最早時間預計在2021年中期。

【編輯:马华

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